随着 《关于医教研协同深化临床医学人才培养改革的意见》的颁发和改革推进会的召开，新一轮医学教育改革全面启动。中医高等教育如何适应临床医学人才培养的“5+3”培养模式，如何通过教学活动开发学生的学习潜能，塑造学生的健全人格，以促进学生的全面发展，是我们在教学一线从事高等中医临床教育的教师必然会面临的问题。在过去10年的中医临床经典教学中，我们采用“以学生为中心”的现代课堂教学设计理念，使今天的课堂教学为学生现在的学习、成长服务的同时，还为学生明天的临床发展奠定基础，我们体会到“以学生为中心”的课堂教学设计是实现学生基础与能力同步提高的关键。
　　一、以学生为中心理念在技能培训中的运用[实践1]2014年我校中医专业学生代表队先后参加了2次全国中医院校大学生临床技能大赛。为了备赛，在2014年7月至9月我校临床医学院安排了10位教师对选手进行培训。在培训过程中基本采用的还是以教师为中心的传统课堂讲授法，教师是教学的焦点，起到主导地位。每次的培训课，教师根据竞赛的大纲要求，采用课堂讲授的方法，不论是理论辅导还是技能培训，基本上都是教师在讲，学生在记，忽视了学生的技能操作，使被培训的4名学生学习很被动，老师教什么就背什么，是顺应、被动的学习，学生的主观能动性一直调动不起来，培训效果不尽人意。结果尽管培训了2个月，效果并不佳，如心肺复苏，学生心中程序不清，手上步骤不明，首次参赛，结果是铩羽而归。
　　第一次比赛回来后，距离泛珠三角区域中医大学生临床能力大赛仅仅只有1个月的时间了，这时校领导分别召开了指导老师和参赛学生的座谈会，分析存在问题及研究改进措施，使指导老师们认识到中医大学生的临床技能的训练，不是老师讲授得好就行，而是要保证学生会做。基于这样的认识，临床医学院重新调整指导老师队伍，在培训中强调学生动手，采用基于学生比赛需求，教师示范操作讲解———学生动手训练———考核的三段式训练模式，确保学生每项赛事一项一项过关，这样辅导能激发学生解决问题的兴趣，在头脑中积极思考，在操作中积极探索，直到问题最终被解决。
　　目的性强，技能训练得当，效果自然就好。同样是心肺复苏，换了一种教学模式，一个下午，学生就完全掌握了，信心满满地说我们再不怕考心肺复苏了。果然，第二次参赛我们的选手不负众望，载誉而归。
　　[思考]以学生为中心的教学理念重视和体现了学生的主体作用，同时也没有忽视教师在教学中的引导作用。中医大学生临床能力的培养，不是课堂讲授能够达到的。学生理论和实践的结合，要在实训中提高。而竞赛培训，正是通过3至4人的小组形式，对学生采用协作式、个别化、动手操作等教学形式或采用多种教学形式相结合来进行教学。前后2次实训的实践告诉我们：以学生为中心的教学理念对高等中医教育过程中学生技能培养，有着至关重要的地位和特殊的作用。在高等中医教育过程中，如何以学生为中心，锻炼学生临床的思维，提高学生实际临床能力，在教学过程中发挥学生的主观能动作用，是教师应该在各个教学环节进行整体设计，考虑，实施的问题。只有学生自己动手，才能够真正学会操作，否则提高临床技能只是一句纸上谈兵的空话。
　　【提示】“以学生为主体”需要老师提供真实或接近真实的学习情境。这里的真实是指要在临床技能的实际应用环境中去学习技能。建构主义认为，学生的学习过程和学习结果不但要受学生的认知能力、社会文化背景的影响，还会受学习活动所在的学习环境的影响。不同的学习环境会导致学生对知识和技能的不同理解。因此，要想学生学到能直接应用于实际环境中的知识和技能，就应该在真实应用的环境中去学习相应的知识和技能。2014年有多家媒体报道的我校科技学院大四学子用所学的临床急救知识成功救活一名溺水儿童，也证实了情景教学对学生掌握临床技能的不可替代性。
　　二、以学生为中心理念在经典课程讲授中的运用[实践2]中医四大经典是中医大学生的必修课。传统的经典理论课教学是否都要采用以教师为中心的传统模式呢？从2001年开始，我们开始了一系列的探索，如在《伤寒论》阳明病篇的白虎加人参汤证的教学过程中采用了以学生为中心的讨论课教学模式，结果反响很好。并已经在我校《伤寒论》理论课教学中推广使用。我们的具体做法是：在讲完了白虎汤方证之后，先根据历年教学中出现的疑难点，设计出5个思考题，布置给全班同学，这5个思考题是：1.白虎加人参汤证为何有大渴，欲饮水数升；2.白虎加人参汤证为何有背微恶寒；3.白虎加人参汤证与白虎汤证最主要的临床鉴别点是什么；4.白虎加人参汤证为何有时时恶风；5.白虎加人参汤证治疗时为何要加人参。要求每一位学生都针对这5个思考题进行思考，做好在全班做中心发言的准备。学生课后准备时可以讨论、可以查书、可以百度、可以请教师兄师姐。在正式上课时，随机将学生分为5个小组，每组推荐1位同学就指定的某一个问题进行解答，全组其他同学补充，一直回答到全班同学都满意，热烈鼓掌，再开始下一个问题。在过去的14年的教学中，同学们讨论时反响热烈，积极性很高，学习主动性和自主学习的兴趣都大大提高。超过预期的教学效果。如白虎加人参汤证治疗时为何要加人参的问题，我们预计的答案是：加人参在于益气生津、扶正气以驱邪、反佐以免过于寒凉损伤正气。而讨论中学生还回答出加人参有益气固脱作用，避免由感染性高热转为感染性厥脱。可见以学生为中心的讨论课，对启迪学生思维确有收获。
　　[思考]以学生为中心还需要教师发挥主导作用。教师在教学过程中的合理引导是实施学生为中心教学理念的关键。爱因斯坦认为：“对一个人来说，学习知识并不像显现的那么重要，他也没有必要因为这样就专门去学校，他完全可以从书本上获得满足。在学校里，衡量教育的价值并不仅仅只依靠我们学到的知识的多少，而是受到如何进行思维的训练”。他还指出：“用富有活力的表达和知识去唤醒学生对课程的兴趣是教师的至尊艺术。”这些都表明，只有在以学生为中心的基础上充分发挥教师的启发和引导作用，才能使学生的思考得到更有效的深化，才能更好地唤醒学生学习的兴趣。
　　经典著作核心内容是锻炼和提高中医大学生临床思维能力。以学生为主体的教学设计是提升学习兴趣、保证教学质量不可忽略的重要环节,但是，以学生为主体，教师为主导，不是教师出几个讨论题就不管了。教师在教学过程中要在现场引领学生的讨论，学生为主体，教师为主导，两者相得益彰。以学生为主体，注重学生的主观能动性，学生才能消除畏惧心态，轻松愉快地参与教学活动。教学过程中我们对学生抱有殷切期待，通过语态、表情、举止传递给学生，学生必然以最佳的主体意识积极、主动地学习。学生为主体，还能营造民主的师生关系，和谐的课堂气氛，愉快的学习情趣，这是课堂教学中实施主体性教育的重要特征。心理学家马斯洛认为，每个人与生俱来就有自我实现的能力。所以在课堂教学中要培养学生真正成为学习的主人，就必须消除学生的顾虑，拓宽学生的思维，去营造一个民主、和谐、愉快的学习氛围。
　　【提示】现在都在提倡培养学生的中医临床思维能力。中医看病关键在于辨证思维准确性。学生会不会看病，会不会望闻问切，不是老师在课堂上能够讲得会的。要在课堂教学过程中训练学生的临证思维，而课堂教学过程中学生思维能力的训练，“学生为主体”就特别重要。在讨论课的过程中，学生自己找答案，自己分析和解决问题，实际上是让学生逐渐学会用中医的理论分析解决问题的思维方法，锻炼学生临证思维能力。学生的临证思维与教师的教学和引导有非常重要的关联。
　　临床思辨能力实际上是指临床思维习惯，即遇到临床案例如何分析，如何辩证，如何治疗。传统是通过师承的模式，在临床带教的同时，培训学生临床思维。其实经典教学中，教师教学活动中注重以学生为主体，开展思维能力锻炼也是不可忽视的环节。
　　三、以学生为中心理念在研究生经典课程讲授中的运用[实践3]我校每年招收的研究生由于专业繁多，有的本科阶段没有学习过四大经典，而有的同学对经典条文早已背诵地滚瓜烂熟，因而导致经典理论水平参差不齐，已经学过的同学对于经典的教学表示不屑，觉得“这么简单，早就会了”，没学过的则觉得经典深奥难懂。如何在不同层次、不同专业人才中开展经典课程教学呢？我们采用“点单式”教学模式。什么是“点单式”教学？在开课前先进行摸底调查问卷和摸底考试，根据学生的需求再设计教学内容和教学模式。对研究生来说，学习经典已不再是为了拿学分，而在于奠定中医的临证思维，提高临床辨证论治的水平。因此，我们让学生自学经典，提出问题，讨论问题，教师则结合临床开展专题讲座。这样研究生课堂教学，不再是教师上课提问，而是学生提出问题以及学生们对该问题讨论思考的结果，在此基础上，教师专题讲座有针对性，学生听课热情提高，参与探讨问题的积极性也增强了。老师的主导和学生学习的主体性得到较好融合。
　　[思考]以学生为中心组织教学，应坚持“以人为本”的原则，有各种层次、各种目标的学习类型，有多种类型的学习内容相组合，即使是同一学习目标，也可以选择不同的学习内容组合；这种教育模式可以根据学生学习的客观条件和学习类型、学习习惯等来设计出多种不同的学习内容；有多种途径、多种方式，让不同类型的学生都能找到适合自己的学习方法，让每个学生的个性和潜在的能力都能得到更加充分的发挥，在适应临床需求的同时，形成独特的有个性的自我，让学生自由地选择他们的学习环境、学习时间和自己所学习的课程。这种尊重个人的自由选择、尊重个性的自我发展、尊重个人生存状态的教学组织形式，就是以人为本，也就是以学生为本，对学生的学习有很大帮助。
　　【提示】“主体性”课堂教学要求教师能够换位思考，按照“照顾差异，追求个性，宽容另类，海纳百川”的教学理念，有针对性地实行“差异性”教学，从而使学生的“主体性”得以更好的发展。这样可以较好地避免“一刀切、齐步走”的模式。
　　中医学人才的培养是一项系统工程。“5+3”培养模式，更重视学生技能的提高。“以学生为中心”是实现中医大学生能力提升的重要理念，对教学活动的效果有一定的影响。实际证明：我们必须重视以学生为中心，在教学实际中不断认识和了解以学生为中心的教学活动的特点，把握学生的心理特点，掌握以学生为中心的规律性，从而有效地制定以学生为中心的策略，增强我们的中医大学生培养课堂教学和临床实训的效果，提高教学质量。